국민건강보험 본인부담상한제는 과도한 의료비로 인한 가계 부담을 줄이기 위해 마련된 제도로, 환자가 부담한 건강보험 본인 부담금이 개인별 상한액을 초과할 경우 초과액을 국민건강보험공단이 부담하는 제도입니다.
본인부담상한제의 개요
본인부담상한제란?
본인부담상한제는 환자가 지불해야 하는 건강보험 본인 부담금이 개인별로 정해진 상한액을 초과할 경우, 그 초과액을 국민건강보험공단이 부담하는 시스템입니다. 단, 비급여 항목이나 일부 특정 진료비는 이 제도의 적용에서 제외됩니다.
적용 대상
이 제도는 모든 의료비에 적용되지 않으며, 비급여, 선별급여, 전액 본인 부담, 임플란트, 상급병실 입원료, 추나요법 등의 본인 부담금은 제외됩니다.
적용 방법
사전급여
같은 요양기관에서 연간 본인이 부담한 건강보험 본인일부부담금 총액이 최고 상한액을 초과하는 경우, 초과되는 금액은 요양기관이 환자에게 청구하지 않고 공단에 청구하여 지급받습니다.
사후환급
본인이 부담한 건강보험 본인일부담금 총액이 상한액을 초과하면, 국민건강보험공단이 이를 확인 후 초과금을 진료받은 환자에게 환급합니다.
본인부담상한액 기준
본인부담상한액은 매년 보건복지부에서 정해지며, 2022년도 기준으로 개인별 상한액이 확정되었습니다. 상한액은 연령, 소득, 보험 가입 기간 등에 따라 다르게 적용됩니다.
신청 방법
지급신청서 작성
본인부담상한제 사후환급금 지급 대상자에게 지급신청서가 발송되며, 진료받은 사람의 인적사항과 지급받을 계좌를 기재하여 신청해야 합니다. 신청 방법은 다음과 같습니다:
- 방문 또는 전화: 국민건강보험공단 지사에 직접 방문하거나 전화로 신청 가능.
- 인터넷 접수: 국민건강보험공단 홈페이지(www.nhis.or.kr) 접속 후 민원 메뉴에서 환급금 조회 및 신청.
- 팩스 및 우편: 신청서를 작성하여 팩스나 우편으로 제출.
주의사항
본인 예금계좌로 지급신청이 원칙이며, 부득이한 경우에는 직계 존속 또는 비속의 계좌로 신청할 수 있습니다. 이 경우 진단서나 소견서 등의 제출이 필요합니다. 또한 가족이나 제3자에게 위임하는 경우, 위임장과 신분증을 함께 제출해야 합니다.
문의 및 지원
국민건강보험공단 고객센터(1577-1000) 또는 홈페이지를 통해 추가적인 정보를 얻을 수 있습니다.
적용 제외 및 환수 대상
적용 제외
본인부담상한제는 다음과 같은 항목에는 적용되지 않습니다:
– 건강보험이 적용되지 않는 MRI 비용
– 상급병실료 차액
– 전액 본인부담의 진료비
– 기타 비급여 진료비
환수 대상
환급받은 금액은 진료를 받은 사람이 고의로 또는 중대한 과실로 인해 진료를 받은 경우, 또는 병원의 착오 청구로 인한 경우 환수될 수 있습니다.
이상으로 국민건강보험 본인부담상한제에 대한 정보를 제공하였습니다. 해당 사항에 해당하는 분들은 꼭 신청하여 도움을 받으시기 바랍니다.
자주 묻는 질문
본인부담상한제는 누구에게 적용되나요?
본인부담상한제는 모든 건강보험 가입자에게 적용되지만, 특정 비급여 항목은 제외됩니다.
환급금 지급은 어떻게 이루어지나요?
환급금은 공단이 확인 후 진료를 받은 환자에게 지급됩니다. 지급 방법은 본인 계좌로 직접 이체됩니다.
환급 신청은 언제까지 해야 하나요?
환급 신청은 진료를 받은 연도 내에 해야 하며, 기간은 건강보험공단의 규정에 따라 다를 수 있습니다.
인터넷으로 신청할 때 필요한 서류는 무엇인가요?
신청 시 진료받은 사람의 인적사항과 계좌 정보가 필요하며, 추가 서류가 요구될 수 있습니다.
지급신청서가 도착하지 않았습니다. 어떻게 해야 하나요?
지급신청서가 도착하지 않은 경우, 국민건강보험공단 고객센터로 문의하여 확인할 수 있습니다.
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